Obesidade: a pandemia da atualidade

É o acúmulo excessivo de tecido adiposo corpóreo. Tradicionalmente, a obesidade é definida como um excesso de peso corpóreo de mais de 30% acima do peso ideal ou desejável em tabelas peso-altura padronizadas.

Atualmente, é em geral definida em termos do índice de massa corpórea (IMC) – peso (em quilogramas) dividido pelo quadrado da altura (em metros).

Epidemiologia
A prevalência da obesidade nos EUA é alta e cada vez maior. Na década passada, a prevalência global subiu de 25 para 33%, um aumento de um terço. A prevalência varia significativamente com sexo, idade, situação socioeconômica e raça (ver também OBESIDADE no Cap. 275). Ela é de 35% entre as mulheres e 31% entre os homens, e esse valor é mais que duplicado entre as idades de 20 e 55 anos.

Entre as mulheres, a obesidade associa-se fortemente à situação socioeconômica, sendo duas vezes mais comum entre aquelas com padrão baixo comparado àquelas com uma situação socioeconômica superior. Embora a prevalência entre homens brancos e negros não difira significativamente, a obesidade é muito mais comum entre mulheres negras do que entre brancas, atingindo 60% das mulheres negras de meia-idade em comparação com 33% das mulheres brancas.

Etiologia
Em um sentido, a causa da obesidade é simples: gasta-se menos energia do que se consome. Mas em outro sentido, é ilusória, envolvendo a regulação de peso corpóreo, primariamente de gordura corpórea. Ainda não se compreende totalmente como essa regulação é obtida. O peso é regulado com grande precisão. Por exemplo, durante o período de uma vida, a pessoa média consome pelo menos 60 milhões de kcal. Um ganho ou perda de 9kg, representando 72.000kcal, envolve um erro de não mais que 0,001%.

Acredita-se que a regulação do peso corpóreo ocorra não somente em pessoas de peso normal, mas também entre muitas pessoas obesas, nas quais a obesidade é atribuída a uma elevação no ponto de calibragem ao redor do qual o peso é regulado. Os determinantes da obesidade podem ser divididos em genéticos, ambientais e regulatórios.

Determinantes genéticos – Descobertas recentes ajudaram a explicar como os genes podem determinar a obesidade e como podem influenciar a regulação do peso corpóreo. Por exemplo, as mutações no gene ob levaram a uma obesidade exagerada em camundongos. A clonagem do gene ob levou à identificação da leptina, uma proteína codificada por esse gene; a leptina é produzida nas células do tecido adiposo e age no controle da gordura corpórea. A existência da leptina sustenta a idéia de que o peso corpóreo é regulado, pois serve como um sinal entre o tecido adiposo e as áreas cerebrais que controlam o metabolismo energético, o qual influencia o peso corpóreo.

A extensão das influências genéticas na obesidade humana tem sido avaliada por meio de estudos em gêmeos, filhos adotivos e famílias. Nos primeiros estudos, em gêmeos, a herdabilidade do IMC foi estimada como sendo bastante alta, cerca de 80%, e esse valor ainda é freqüentemente citado. No entanto, os resultados dos estudos em filhos adotivos e famílias concordam com uma herdabilidade de cerca de 33%, o que é geralmente visto como mais razoável que o valor dos estudos em gêmeos. As influências genéticas podem ser mais importantes na determinação da distribuição adiposa regional do que a gordura corpórea total, particularmente o depósito adiposo visceral crítico (ver adiante).

Determinantes ambientais – O fato das influências genéticas responderem por somente 33% da variação no peso corpóreo significa que o ambiente exerce uma grande influência. Essa influência é drasticamente ilustrada pelo aumento acentuado na prevalência da obesidade na década passada.

A situação socioeconômica é um determinante importante da obesidade, particularmente entre mulheres. A correlação negativa entre a situação socioeconômica e a obesidade reflete uma causa subjacente. Estudos longitudinais têm demonstrado que o crescimento com uma situação socioeconômica mais baixa constitui um fator de risco poderoso para obesidade. Os fatores socioeconômicos constituem influências importantes tanto no consumo como no gasto energético. Um consumo alimentar grande associa-se à obesidade.

Por muitos anos, acreditou-se que distúrbios metabólicos obscuros causavam obesidade e o consumo alimentar era normal. No entanto, o método da água duplamente marcada, utilizando isótopos estáveis de hidrogênio e oxigênio, demonstra que as pessoas obesas possuem um gasto energético grande, que requer por sua vez um consumo alimentar grande. Além do mais, esse consumo alimentar grande geralmente inclui um consumo lipídico grande, que predispõe independentemente à obesidade.

Um estilo de vida sedentário, tão prevalente nas sociedades ocidentais, constitui uma outra influência ambiental importante que promove a obesidade. A atividade física não só gasta energia, como também ajuda a controlar o consumo alimentar. Estudos animais sugerem que a inatividade física contribui para a obesidade por meio de um efeito paradoxal no consumo alimentar.

Embora o consumo alimentar aumente à medida que o gasto energético aumenta, este pode não diminuir proporcionalmente quando a atividade física cai abaixo de um nível mínimo; a restrição da atividade pode na verdade aumentar o consumo alimentar no caso de algumas pessoas.

Determinantes regulatórios – A gravidez é um determinante importante de obesidade em algumas mulheres. Embora a maioria das mulheres pese somente um pouco mais um ano depois do parto, cerca de 15% pesam 9kg a mais com cada gravidez.
Um aumento das células adiposas e da massa do tecido adiposo durante a lactância e a infância – e no caso de algumas pessoas gravemente obesas, mesmo durante a idade adulta – predispõe à obesidade. Esse aumento pode resultar em cinco vezes mais células adiposas nas pessoas obesas do que nas pessoas de peso normal. Os regimes dietéticos reduzem somente o tamanho da célula adiposa, e não sua quantidade.

Como resultado disso, as pessoas com tecido adiposo hipercelular podem reduzir para um peso normal somente através de depleção acentuada do conteúdo lipídico de cada célula. Tal depleção e os episódios associados na membrana celular podem estabelecer um limite biológico na sua capacidade de perder peso e explicar sua dificuldade na redução para um peso normal.

Uma lesão cerebral causada por um tumor (especialmente craniofaringioma) ou uma infecção (que afeta particularmente o hipotálamo) leva à obesidade em um número muito pequeno de pessoas. Quaisquer que sejam os outros determinantes da obesidade, a via final comum para o equilíbrio calórico encontra-se no comportamento mediado pelo SNC.

As drogas foram acrescentadas recentemente à lista de determinantes da obesidade devido ao uso aumentado da farmacoterapia. O ganho de peso pode ser produzido por hormônios esteróides e quatro classes importantes de drogas psicoativas – antidepressivos tradicionais (tricíclicos, tetracíclicos, inibidores da monoaminoxidase), benzodia-zepínicos, lítio e drogas antipsicóticas. A limitação do uso do tratamento com drogas para evitar o ganho de peso pode representar um dilema terapêutico sério.

Os fatores endócrinos são tradicionalmente vistos como determinantes importantes de obesidade. Hiperinsulinismo decorrente de neoplasias pancreáticas, hipercortisolismo decorrente de síndrome de Cushing, disfunção ovariana da síndrome do ovário policístico e hipotireoidismo têm sido todos implicados em alguns casos de obesidade, mas os determinantes endócrinos só afetam um número muito pequeno de pessoas obesas.

Os fatores psicológicos, antigamente vistos como determinantes importantes de obesidade, são atualmente tidos como sendo em grande parte limitados a dois padrões de ingestão desviantes. O distúrbio da ingestão excessiva caracteriza-se pelo consumo de grande quantidade de alimento em um curto período de tempo com a sensação subjetiva de perda de controle durante o excesso e desconforto depois dela (ver Cap. 196). Diferentemente dos pacientes com bulimia nervosa, esses pacientes não têm comportamentos compensatórios, tais como vômito; conseqüentemente, seus excessos contribuem para um consumo calórico excessivo. Acredita-se que o distúrbio de ingestão excessiva ocorre em 10 a 20% das pessoas que entram em programas de redução de peso.

A síndrome da ingestão noturna consiste de anorexia matutina, hiperfagia noturna e insônia. Ocorre em cerca de 10% das pessoas que procuram tratamento contra obesidade.

Sintomas e sinais
Os sintomas e sinais de obesidade consistem das conseqüências imediatas do aumento na massa de tecido adiposo. Entre esses sinais, destaca-se a apnéia do sono, um distúrbio seriamente subdiagnosticado e caracterizado por momentos durante o sono, em que a respiração cessa, em uma freqüência de centenas de vezes por noite (síndrome da apneia do sono). Na síndrome de hipoventilação-obesidade (síndrome de Pickwick), o prejuízo na respiração leva à hipercapnia, diminuição dos efeitos de CO2 como um estimulante respiratório, hipoxia, cor pulmonale e risco de morte prematura.

A obesidade pode conduzir a distúrbios ortopédicos de articulações de sustentação de peso e de não sustentação de peso. Distúrbios cutâneos são particularmente comuns; o aumento da sudorese e das secreções cutâneas, retidas nas dobras espessas da pele, produzem um meio de cultura particularmente propenso ao crescimento e infecções bacterianos e fúngicos.

O nível de psicopatologia geral, conforme avaliado por meio de testes psicológicos, não difere entre pessoas obesas e não obesas. No entanto, no caso de algumas mulheres jovens, em grupos socioeconômicos superiores e médios, os problemas psicológicos encontram-se ligados à obesidade. A visão atual é a de que o preconceito e a discriminação intensos, aos quais as pessoas obesas se encontram sujeitas, constitui a origem desses problemas.

Além dos distúrbios de ingestão, observados anteriormente, esses problemas incluem depreciação da imagem corpórea, uma situação na qual as pessoas acham que o seu corpo é grotesco e repugnante. Essas mulheres acreditam que outras pessoas as vêem com hostilidade e desprezo, o que as torna autoconscientes e prejudica sua função social.

Diagnóstico
A obesidade representa uma extremidade da curva de distribuição de gordura corpórea, sem nenhum ponto de corte fisiologicamente definido. Para fins práticos, o teste do globo ocular é suficiente: se uma pessoa parece gorda, ela o é. Para uma medida mais quantitativa da obesidade, utiliza-se o IMC, sendo a obesidade definida arbitrariamente como um IMC > 27,8 para homens e > 27,3 para mulheres. Algumas distribuições especiais da gordura corpórea são importantes no diagnóstico de determinados distúrbios – por exemplo, a corcova de búfalo do hiperadrenocorticismo e o acúmulo peculiar de fluido no hipotireoidismo.

O reconhecimento da importância da distribuição de gordura corpórea, particularmente do depósito de gordura visceral, avançou mensuravelmente a compreensão da obesidade. Clinicamente, essa distribuição é avaliada através da proporção cintura/quadril, com uma obesidade corpórea superior, de alto risco, definida como uma relação > 1,0 para homens e > 0,8 para mulheres. No entanto, o risco é diretamente proporcional ao tamanho da relação, independentemente do sexo; as maiores mortalidade e morbidade dos homens são em função da sua relação cintura/quadril maior.

Síndrome Metabólica
As conseqüências prejudiciais da obesidade são consideráveis. Estimativas recentes atribuem 280.000 mortes por ano nos EUA à “supernutrição”, fazendo com que seja superada somente pelo fumo de cigarros como causa de morte. Acredita-se que muitos dos distúrbios metabólicos de obesidade são causados por gordura visceral abdominal, que leva a um aumento na concentração de ácidos graxos livres na veia porta e, conseqüentemente, a uma redução na depuração de insulina hepática, resistência à insulina, hiperinsulinemia e hipertensão. Essa seqüência de episódios leva a diabetes, dislipidemias e, finalmente, arteriopatia coronariana. As complicações da obesidade destacam um paradoxo. A maioria das pessoas que recebem tratamento contra obesidade são mulheres, que são muito menos prováveis de sofrer de suas complicações que os homens. Os homens que precisam de tratamento não o estão recebendo.

Prognóstico e tratamento
O prognóstico quanto à obesidade é mau; não tratada, esta tende a progredir. Pode-se perder peso com a maioria das formas de tratamento, mas a maioria das pessoas retorna ao seu peso de pré-tratamento dentro de 5 anos. Nos últimos anos, os objetivos e métodos do tratamento de obesidade mudaram radicalmente como resultado de dois desenvolvimentos. O primeiro é a evidência de que uma perda de peso modesta, 10% ou talvez até 5% de peso corpóreo, é suficiente para controlar, ou pelo menos melhorar, a maioria das complicações da obesidade.

Portanto, não existe nenhuma razão para se perseguir o objetivo tradicional de obter um peso corpóreo ideal, que é muito raramente atingido e, se o for, é muito raramente mantido. A “solução de 10%” se tornou o objetivo da maioria dos programas de tratamento. O segundo desenvolvimento, derivado da manutenção deficiente da perda de peso durante o tratamento, é a mudança de um objetivo de perda de peso para o de manutenção do peso, atingindo o melhor peso possível no contexto da saúde global. Os programas de gerenciamento de peso podem ser divididos em 3 categorias principais. Os programas de “faça-você-mesmo” constituem o recurso para a maioria das pessoas obesas que procuram ajuda. Um médico pode ajudar esses pacientes obesos através da familiarização com esses programas.

Eles incluem grupos de auto-ajuda, tais como o “Overeaters Anonymous” e o “Take Off Pounds Sensibly” (TOPS); programas comunitários e empresariais; artigos de livros e revista; e produtos para perda de peso, tais como fórmulas de substituição de refeições. Os programas não clínicos são empresas comerciais populares que possuem uma estrutura criada por uma companhia-mãe e reuniões semanais conduzidas por conselheiros variavelmente treinados, suplementadas por materiais institucionais e de orientação preparados em consulta com profissionais de cuidados de saúde. Esses programas geralmente proporcionam não mais que 1 ano de tratamento, e seus custos variam de aproximadamente US$ 12/semana no caso dos Vigilantes do Peso a US$3.000/6 meses de tratamento em alguns programas. A efetividade dos programas comerciais é difícil de avaliar porque eles publicam poucas estatísticas e possuem altas taxas de desistência.

Entretanto, sua fácil disponibilidade os tornam populares. Médicos podem auxiliar pacientes através de ajuda para que eles escolham programas sensatos com dietas pobres em lipídeos e ênfase na atividade física. Os programas clínicos são proporcionados por profissionais de cuidados de saúde licenciados, freqüentemente como parte de uma empresa comercial de perda de peso, mas também em clínica particular exclusiva ou de grupo. Os programas de gerenciamento de peso utilizam quatro modalidades: dieta e aconselhamento nutricional, terapia comportamental, drogas e cirurgia.

Tratamento dietético
O regime dietético tradicional é hoje raramente prescrito; em vez disso, enfatiza-se uma mudança de hábito a longo prazo. A maioria dos programas ensina clientes como fazer alterações seguras, sensatas e graduais nos padrões de ingestão. As alterações incluem aumento no consumo de carboidratos complexos (frutas, legumes e verduras, pães, cereais e massas) e diminuição no consumo de lipídeos e carboidratos simples. As dietas muito pobres em calorias, que fornecem 400 a 800kcal/dia, diminuíram em popularidade, pois tornou-se aparente o quão rapidamente os pacientes readquirem grandes quantidades de peso que perderam.

Terapia comportamental
A base da maioria dos programas de perda de peso não clínicos (comerciais) é a terapia comportamental. É baseada em análise comportamental, que considera o comportamento a ser alterado, antecedentes e conseqüências. O comportamento primário a ser alterado é a ingestão em si, com esforços para retardar as taxas de ingestão. O próximo é um esforço para alterar os antecedentes de ingestão, variando desde aqueles relativamente remotos (por exemplo, compra de alimentos) àqueles mais imediatos (por exemplo, petiscos com alto teor de calorias facilmente disponíveis em casa). O terceiro passo é o reforço desses comportamentos.

A automonitoração, com manutenção de relatórios detalhados, é utilizada para determinar quais comportamentos devem ser modificados e reforçados. A educação nutricional desempenha um papel crescentemente importante nesses programas, bem como um aumento na atividade física. A terapia cognitiva está sendo aplicada para superar as atitudes de autodefesa e maladaptativas dirigidas à redução de peso, comuns entre pessoas obesas, e para proporcionar treinamento na prevenção de recidivas para os lapsos usuais experimentados em qualquer programa de gerenciamento de peso.

Drogas
Os vários benefícios de perda de peso, mesmo modesta, e a dificuldade na manutenção desta reacenderam o interesse na farmacoterapia contra obesidade, especialmente desde que as drogas mais recentes possuem menos potencial de vício que aquelas utilizadas em 1970. No entanto, a descoberta recente de cardiopatia valvular disseminada em pacientes que receberam fenfluramina sozinha ou em combinação com fentermina (freqüentemente chamada de fen-fen) enterraram a terapia com drogas contra obesidade.

A fenfluramina não deve ser mais usada, e o efeito que essa divulgação infeliz terá na prescrição de supressores de apetite permanece obscuro. Recentemente aprovou-se a sibutramina como um supressor de apetite, mas a experiência com ela é limitada. As drogas sem prescrição são geralmente inócuas e questionável ação efetivas, portanto é melhor evitá-las.

Cirurgia
No caso de pessoas com obesidade muito grave (IMC > 40) e de pessoas com obesidade menos grave e complicações sérias ou de risco de vida, os procedimentos cirúrgicos constituem o tratamento de escolha. Eles podem resultar em grandes perdas de peso que são geralmente bem mantidas por > 5 anos. As operações mais comuns – gastroplastia estriada vertical e desvio gástrico – reduzem radicalmente o volume gástrico através da criação de uma bolsa gástrica de não mais que 25mL de volume.

A princípio, a perda de peso, depois de uma cirurgia, é rápida, retardando gradualmente por um período de 2 anos. É diretamente proporcional à extensão da obesidade e geralmente varia entre 40 e 60 kg. A perda de peso é acompanhada por uma melhora acentuada nas complicações médicas, bem como no humor, auto-estima, imagem corpórea, níveis de atividade e efetividade interpessoal e vocacional. Em mãos experientes, a mortalidade preoperatória e operatória é geralmente menos de 1% e as complicações operatórias são em média de 10%.

Reposição de nutrientes
O uso isolado ou em conjunto dos mais diversos tipos de soros disponíveis na Clínica Paris traz incontáveis benefícios à saúde: regula a produção de calor (aumentando a temperatura corporal em 1°C), estimula o metabolismo, melhora a imunidade, potencializa a ação dos hormônios, aumenta a produção de energia, neutraliza os radicais livres (hidroxila, superóxido, oxigênio singlet), elimina microrganismos (fungos, bactérias, micoplasmas), efeito analgésico e antinflamatório, entre outras.

Doenças como fibromialgia, alergias, câncer, infecções, asma, diabete, enxaquecas, artrites, artrose, depressão, síndrome da fadiga crônica, dores musculares de origem indeterminada, demência de Alzheimer ou senil, insônia, ansiedade, neuropatia periférica, esteatose hepática entre tantas outras podem ser prontamente tratadas com a soroterapia, trazendo alívio dos sintomas e recuperação mais rápida da saúde, além de abreviar o sofrimento daqueles que padecem com estas ou outras moléstias agudas ou crônico-degenerativas.

Inúmeros são os agentes nocivos que prejudicam a nossa saúde: radicais livres, toxinas, metais pesados, microrganismos (fungos, bactérias, micoplasmas, vírus, etc.). Todos estes agentes são capazes de induzir mutações no DNA, desnaturação de proteínas, erros de divisão celular, ativação de oncogenes e outras alterações que se justifica o emprego de novas modalidades terapêuticas que venham a conter este desenfreado ataque de moléculas e microrganismos agressivos ao equilíbrio imunometabólico do corpo humano.

Dentre as diversas opções terapêuticas disponíveis na Clínica Paris, encontra-se a reposição de Nutrientes. Esta é composta por variados tipos de soros com finalidades diferentes. Sintomas como fadiga, cansaço, indisposição, falta de energia podem ser tratados com finalidade energética, que devolve o bem-estar físico e mental ao estimular a produção de energia pelo organismo recondicionado com os suplementos contidos nesta solução revitalizante.

Além deste, é possível restabelecer o equilíbrio emocional em casos de depressão com soroterapia específica para estes casos ao aumentar-se os níveis de neurotransmissores estimulantes como a serotonina, que é a responsável pela sensação de bem-estar emocional.

A presença de toxinas, muitas com potencial cancerígeno, e metais pesados (chumbo, mercúrio, alumínio, cádmio) podem ser neutralizados com a reposição de nutrientes capaz de eliminar por vias de excreção (urinária, intestinal) estes agentes contaminantes extremamente prejudiciais à saúde humana. Também está disponível a reposição de nutrientes com ação antimicrobiana, que tem a finalidade de reduzir substancialmente ou eliminar da corrente sangüínea os mais diversos microrganismos causadores de doenças, tais como a fibromialgia.

Para este tipo específico de soro, contamos com as ‘Smart Drugs’ que têm a propriedade de reconhecer características específicas de várias bactérias, esporos, fungos, vírus, leveduras e micoplasmas, atingindo de forma seletiva esses microrganismos para destruí-los com pouco ou nenhum efeito agressivo no tecido ou células sadias do hospedeiro.

Quanto aos radicais livres, moléculas provocadoras de doenças e do envelhecimento precoce, a solução endovenosa rica em antioxidantes é especialmente formulada para neutralizar estes subprodutos da respiração do oxigênio evitando, desta maneira, repercussões desastrosas à homeostase metabólica do indivíduo sadio.